Управление деятельностью профессиональных участников регионального рынка ценных бумаг

___________________________ Регистрационный номер ____________________________________ Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___________________________________________________ _______________________________________________________________

Коды общероссийских классификаторов: ОКПО __________________________________________ СООГУ (ОКОГУ) _________________________________ СОАТО (ОКАТО) _________________________________ ОКОНХ (ОКДП) __________________________________ КФС ___________________________________________ КОПФ __________________________________________

Номер телефона ________________________________ Номер факса ___________________________________ Адрес электронной почты___________________________________

1.3. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках), включая за рубежом: полное наименование банка _________________________________ место нахождения банка____________________________________ корреспондентский счет_____________________________________ тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ______________ номер счета _______________________________________________ 1.4. Список филиалов и представительств организации, включая информацию об их адресах (местах нахождения) ____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.5. а) <*> Список лиц - резидентов согласно законодательству Российской Федерации, владеющих 10 процентами и более долей в уставном (складочном) капитале организации (акций, паев, долей и т.п.). Указать долю каждого лица, а также для юридических лиц - наименование и место нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а для физических лиц - фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства), основное место работы________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

------------------------------- <*> Подпункты "а" и "б" пункта 1.5 заполняются только при наличии среди совладельцев организации указанных в подпунктах лиц.

б) Список лиц - нерезидентов согласно законодательству Российской Федерации, владеющих акциями, паями, долями и т.п. в уставном (складочном) капитале организации. Указать долю каждого лица, а также для юридических лиц - наименование и место нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а для физических лиц - фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) ______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

в) Список лиц - участников (членов) для некоммерческой организации: для юридических лиц: наименование_____________________________________________ место нахождения _________________________________________ почтовый адрес ___________________________________________ фактический адрес _________________________________________ имущество, переданное некоммерческой организации ___________ наименование филиалов и представительств ___________________ место нахождения филиалов и представительств _______________

для физических лиц: фамилия, имя, отчество_____________________________________ гражданство ______________________________________________

1.6. Список лиц, включая лиц - нерезидентов, в которых организации принадлежит 10 процентов и более долей в уставном (складочном) капитале (акций, паев, долей и т.п.). Список должен включать долю в уставном (складочном) капитале другого лица, принадлежащую организации (акций, паев, долей и т.п.), а также наименование и место нахождения указанных лиц, наименования и адреса филиалов и представительств _______________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

1.7. На последнюю отчетную дату за квартал: а) уставный капитал организации __________ тыс. рублей; б) собственный капитал организации __________ тыс. рублей.

2. Виды лицензий, имеющиеся у организации

2.1. Необходимо указать все полученные организацией лицензии на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, а также осуществление иных лицензируемых видов деятельности (включая вид деятельности, на который получена лицензия, дату получения и номер лицензии, срок, на который была выдана лицензия, наименование лицензирующего органа) ____________________________ _______________________________________________________________

2.2. Находятся ли на рассмотрении Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг, иных лицензирующих органов документы на получение организацией лицензий на осуществление профессиональных видов деятельности на рынке ценных бумаг, а также на осуществление иных лицензируемых видов деятельности (указать наименование лицензирующего органа, виды деятельности, на которые предполагается получение лицензий, дату подачи документов на лицензирование) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

2.3. В случае, если имелись факты приостановления действия или аннулирования таких лицензий, необходимо указать, кем, когда и за что была приостановлена или аннулирована лицензия ________________ _______________________________________________________________

3. Руководители и штатные сотрудники организации

3.1. Члены совета директоров, биржевого совета или иного аналогичного органа управления организации с указанием его председателя. По каждому из перечисленных лиц необходимо указать следующие данные:

а)Фамилия, имя, отчество б) Дата и место рождения в) Гражданство г) Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) д) Образование, когда и какие учебные заведения окончил, квалификация, специальность е) Места работы с указанием наименования занимаемой должности за последние пять лет (кроме сведений, указываемых ниже в подпунктах "ж" и "з") ж) Должность, занимаемая в настоящее время в данной организации, когда назначен з) Занимаемые в настоящее время должности в органах управления других