Договор страхования: правовое регулирование и практическое применение

работы, либо в случае его смерти. 20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату. 21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя, другой - у страховщика. 24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН

VII. ПОДПИСИ СТОРОН

Этот договор определяет сделку между страховщиком и страхователем, согласно которой страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление медицинских услуг работникам страхователя, за что последний обязуется перечислять страховые взносы (в размере 3,6% от фонда заработной платы). Но страховщик, разумеется, сам не предоставляет медицинские услуги, а заключает договоры с медицинскими учреждениями. Ниже приводится пример такого договора (Договор №3):

ТИПОВОЙ ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

г. _____________ "___"________ 19__г.

Страховая медицинская организация ___________, в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии Nо.___ от "__"_________ 19__г., выданной _________, в лице ________________, действующего на основании ____________, с одной стороны, и медицинское учреждение _________________, в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии Nо._____ от "___"________ 19__г., выданной __________ в лице ________________, действующего на основании _____________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:

I. Предмет Договора

1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями, утвержденными ________________ (наименование органа управления здравоохранением субъекта Федерации). 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно - профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора. 5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия Договора. 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

III. Численность застрахованных

10. Численность застрахованных составляет ___ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на ____ процентов. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 14. Расчеты осуществляются путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение ____ дней. 15. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 16. Страховщик _____ числа _____________ перечисляет Учреждению аванс в размере ______ процентов от расчетной суммы оплаты.

V. Контроль

17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного органом управления здравоохранением субъекта Федерации. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже _______________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы,