Добровольное и обязательное медицинское страхование

помощи, в установленном судом порядке и размерах.

ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

Фонды обязательного медицинского страхования созданы для выполнения закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и реализации государственной политики в области ОМС граждан как составной части государственного социального страхования. Фонды ОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24 февраля 1993 г.) и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Они подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав 5бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет: - страховых взносов работодателей; - бюджетных ассигнований - доходов от использования временно свободных денежных средств фондов. Действующие тарифы: 3,6 % от выплат в денежной и натуральной форме, начисленных в пользу работников по всем основаниям, из них 3,4 % в Территориальный фонд, 0,2 % - в Федеральный фонд ОМС. Нормативным документом, определяющим виды выплат, на которые не начисляются страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования, в настоящее время является пункт 9 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.

ОМС В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ.

По материалам проверки деятельности Санкт-Петербургского Территориального фонда обязательного медицинского страхования и рациональному использованию финансовых средств специальной комиссией выявлено: Система ОМС в Санкт-Петербурге имеет существенные отклонения от действующего законодательства РФ. Суть отклонений состоит в ущемлении законных прав и интересов всех субъектов обязательного медицинского страхования. На основании «Временных правил ОМС», утвержденных Распоряжением мэра от 29.11.93 г. № 950-р, страхователи - предприятия плательщики страховых взносов лишены права заключения договора страхования, в результате чего не имеют возможности выбора страховой компании, не могут влиять на качество и полноту оказываемой медицинской помощи и не контролируют эффективность использования уплаченных взносов, что является нарушением статьи 9 Закона «О медицинском страховании граждан РФ». Статья 9. Права и обязанности страхователя Страхователь имеет право на: - участие во всех видах медицинского страхования; - свободный выбор страховой организации; - осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; - возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Фактически застрахованные граждане лишены права выбора, как страховой компании, так и медицинского учреждения. Страховщики, обладающие необходимыми условиями для осуществления деятельности в рамках ОМС, вынуждены отстаивать свои интересы и интересы застрахованных граждан а арбитражном суде. Потери Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга только за 1996 год на участие в судах, выплаты по искам, услуги адвокатов составили около 500000 $ США. На основании существующих Временных правил понятие «договор страхования» отсутствует, страховые полисы выданы гражданам на основании договоров об организации и финансирования медицинской помощи, заключенных с главами районных администраций, не являющихся плательщиками взносов. У медицинских учреждений отсутствует конкуренция, они не заинтересованы в повышении качества выполняемой работы, потому что существует жесткое закрепление застрахованных в соответствии с их пропиской (местом регистрации). Реально реализуемая Территориальная программа обязательного медицинского страхования значительно ниже утвержденной Правительством РФ базовой программы. За ее рамками остаются: стоматологическая и инфекционная службы (они финансируются за счет городского бюджета), онкологическая помощь, оказываемая в специальных учреждениях, амбулаторная травматологическая помощь (также финансируется за счет бюджета). Консультативно-диагностическая помощь и др. Проверить полноту выполнения действующей в Санкт-Петербурге программы ОМС не представляется возможным в силу того, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не выработал механизмы доведения средств ОМС до цели, то есть до медицинских учреждений, непосредственно оказывающих медицинские услуги. Средства ОМС поступают не в поликлиники и другие медицинские учреждения, а Управления здравоохранения районов, в нарушение статьи 20 закона «О медицинском страховании граждан РФ». Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений. «Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями». Из-за этого существует неравномерность распределения средств фонда ОМС. Сметы расходов и доходов (бюджет Территориального фонда ОМС) на 1994, 1995, 1996 годы не утверждены распоряжением главы исполнительной власти, не заслушивались в Законодательном Собрании Санкт-Петербурга и не утверждены Законами Санкт-Петербурга. Потери Территориального фонда обязательного медицинского страхования из-за не возврата кредитов, депозитных средств (страховых взносов), неуплату процентов по вкладам и кредитам коммерческими банками только за 1995 год составили около 6 млн. $ США. Были выявлены случаи не целевого использования свободных денежных средств фонда. Только по одному случаю выдачи беспроцентного кредита коммерческой структуре на 1 год сумма не выплаченных процентов составила около 200 000 $ США. При формировании и реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге допущены серьезные организационные просчеты. Их следствием явилась размытость гарантий бесплатной медицинской помощи. Созданы условия для вынужденного нарушения многими государственными и муниципальными медицинскими учреждениями части 1 статьи 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Имеют место случаи неуплаты плательщиками страховых взносов.